»Ivo ställer sig mycket kritisk till verksamhetens hantering av patientens sjukdomstillstånd i samband med utskrivningen. Ivo ställer sig frågande till att avdelningen skriver ut en patient som enligt journal dagen innan utskrivning ligger högt i sitt blodsockervärde, i samtal med överläkare är patienten trött, svårväckt och har ett sluddrigt tal.«

Så skriver Ivo i ett beslut gällande ett enskilt klagomål gällande en händelse som inträffade under våren 2021 i samband med att en patient med diabetes typ 1 fick vård vid en psykiatrisk vårdavdelning vid ett sjukhus i Västsverige. Patienten vårdades i omkring en vecka för en försämring av sin psykiatriska sjukdom men under vårdtiden noterades även perioder av såväl lågt som högt blodsocker som krävt extra läkemedelsbehandling och kontakt med diabeteskonsult, enligt sjukhusets internutredning som bifogats den lex Maria-anmälan som också gjorts.

När patienten skulle skrivas ut uppger två läkare på avdelningen att de är säkra på att någon i teamet ska ha kontaktat diabetesmottagningen för att informera om patientens status och överrapportera tagna provtagningsvärden »men vet inte exakt vem det var som ringde«, står det i internutredningen. I samma utredning uppger anställda på diabetesmottagningen att det inte finns anteckningar om kontakt mellan psykiatrin och diabetesmottagningen från den tid patienten varit inneliggande »inte heller finns det några inskannade remisser eller journalkopior från psykiatrin«. Patienten ska, enligt journalanteckningar från psykiatrin, själv ta kontakt med diabetesmottagningen för bokning av besök.

Fem dagar efter utskrivningen påträffas patienten medvetslös i hemmet efter att troligtvis legat medvetslös i två dygn. Patienten har då ketoacidos, trycksår, rabdomyelys och sekundär njursvikt. Patienten intuberas, behandling med dialys inleds och efter ytterligare omkring tio dagar opereras ett nekrotiskt trycksår. »I dag är patienten rörelsehindrad och använder rullstol på grund av kraftigt nedsatt gångförmåga«, står det i internutredningen.

Händelsen uppmärksammas av en läkare vid en annan vårdinrättning först 27 dagar efter det att patienten först sökte vård vid den psykiatriska avdelningen och vårdgivarens lex Maria-anmälan skickas in till Ivo över ett år efter händelsen.

I internutredningen skriver vårdgivaren att det med säkerhet inte har kunnat gå att fastslå att patientens ketoacidos hade kunnat undvikas. I lex Maria-anmälan har vårdgivaren utöver internutredningen även bifogat en handlingsplan med åtgärder samt en checklista för in- och utskrivning. Ivo anser att vårdgivaren uppfyllt sina skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen och avslutar därför lex Maria-ärendet utan ytterligare åtgärder. I beslutet i klagomålsärendet skriver Ivo att »Verksamheten brister i patientens vård och behandling i samband med utskrivning från avdelningen.«