Det ena fallet inträffade på Östersunds sjukhus. En patient fick inte den rekommenderade antibiotikaprofylax hon skulle fått i samband med förlossningen, trots att hon hade bakterier i urinen vid sista besöket på mödravården. Kvinnan hade också behandlats med antibiotika för GBS-infektion tidigare under graviditeten. Barnet fick GBS-sepsis efter födseln och avled.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar att varken barnmorskor eller läkare uppmärksammade att kvinnan tidigare testats positivt för GBS. Barnmorskan som tog emot kvinnan uppger att det var många patienter på avdelningen vid tillfället. Det var samtidigt också barnmorskans första arbetspass på arbetsplatsen och introduktionen uteblev. Ivo tar inte ställning till om någon enskild personal har brustit i hanteringen, men kritiserar vårdgivaren för att ha missat att ge kvinnan förebyggande antibiotikabehandling.

Händelsen har även anmälts enligt lex Maria. Den interna utredningen visar att »personalen har en kort tid för överrapportering mellan kvälls- och nattpass samt för egen inläsningsrapport. Trots att induktioner diskuteras mycket på kliniken och denna induktion var förankrad på kvällen blev det hög arbetsbelastning under nattarbetspasset för läkare och barnmorskor och induktionen hade då kunnat ’pausas’ om rutinerna kring detta hade varit tydligare«.

Ett liknande fall inträffade på Universitetssjukhuset Örebro. En patient var inlagd under graviditetens vecka 33 för sammandragningar och hotande förtidsbörd. Trots att hon var inlagd i två veckors tid togs inga odlingar från livmoderhals och urin, vilket hade kunnat visa på GBS-infektion. Kvinnan fick dock antibiotikabehandling en gång i vecka 34, när hon bedömdes vara i aktivt förlossningsarbete. Eftersom GBS-infektion är en av de vanligaste orsakerna bakom förtidsbörd anser Ivo att rätt vård gavs vid just det tillfället.

Värkarbetet avtog sedan och patienten skickades hem för att återvända till sjukhuset med värkar och föda barn i vecka 37. I samband med förlossningen uteblev den profylaktiska antibiotikabehandlingen som hade varit nödvändig, och barnet avled senare till följd av GBS-sepsis.

Ivo kritiserar att en utredning av GBS-infektion inte genomfördes under tiden kvinnan var inlagd på sjukhuset och uppmanar vårdgivaren att beakta Ivo-beslutet i sitt fortsatta patientsäkerhetsarbete.

Även i detta fall har vårdgivaren anmält händelsen till Ivo, enligt lex Maria.

Läkartidningen har sökt ansvariga vid båda sjukhusen för kommentar.