En ung man, som en vecka tidigare hade sökt vård för luftvägsbesvär, sökte vård igen på grund av försämrat tillstånd. Han kom till vårdcentralen tillsammans med sina föräldrar och hade själv svårt att gå, andades tungt och hade kräkts. Läkaren misstänkte lunginflammation eller eventuellt lungemboli och remitterade patienten direkt till akutmottagningen, 700 meter bort. För att handläggningen inte skulle dra ut på tiden avstod läkaren från att göra akutprover.
Mannen tog sig till akutmottagningen med hjälp av föräldrarna, där han hänvisades till ett väntrum. Först efter två timmar läste triageringssköterskan akutremissen. Då bedömdes mannens hälsotillstånd vara så allvarligt att han lades in direkt för intensivvård på grund av mycket högt blodsocker, ketoacidos och nydebuterad diabetes.
Enligt Region Kalmars lex Maria-anmälan orsakade handläggningen »en fördröjning av överremittering, överrapportering, triagering och diagnosticering av akut diabetes med ketoacidos vilket är ett livshotande tillstånd. Patienten riskerade att bli ytterligare kraftigt försämrad, bli medvetslös och utsättas för fara och komplikationer«.
