Det var hösten 2021 som kvinnan kom in till sjukhusets akutmottagning med bröstsmärta och huvudvärk. Av journalen framgår att hon även hade nytillkommen svaghet i vänster arm och ben samt nedsatt känsel i vänster kroppshalva, enligt Ivo.
På skiktröntgen sågs inga tecken på blödning eller nytillkommen blödning i hjärnan, enligt journalen. Däremot sågs flera lungembolier, det vill säga blodproppar i lungornas blodkärl.
Neurologen som undersökte patienten bedömde att en magnetkameraundersökning av hjärnan borde göras nästa dag för att leta efter färska tecken på cirkulationsstörning.
Samma eftermiddag genomgick patienten en trombolysbehandling mot lungembolierna – men enligt Ivo var det alltså fel. Myndigheten slår fast att det saknades indikation för behandlingen eftersom patienten hade normal syresättning med pågående syrgasbehandling och var stabil i sin blodcirkulation.
Hon hade dessutom tecken på eventuell stroke som tillkommit mer än fyra timmar före trombolysbehandlingen – en kontraindikation för behandling eftersom det ökar risken för blödning i hjärnan.
På kvällen klagade patienten på huvudvärk. Eftersom huvudvärken inte var nytillkommen och hennes neurologiska funktioner »ok« så ordinerades ingen ytterligare utredning, vilket Ivo bedömer som rimligt.
Morgonen därpå förlorade dock patienten medvetandet och lades i respirator. Det visade sig att hon hade en stor blödning i hjärnan, med tecken på inklämning.
Patienten avled samma kväll, efter att jourhavande neurokirurg bedömt att det inte gick att behandla blödningen kirurgiskt och efter att fortsatt intensivvård bedömts som utsiktslös.
I sitt beslut slår Ivo fast att det var fel att ge patienten trombolys. Myndigheten pekar också på att det saknas tillräcklig dokumentation i journalen om vilka överväganden som gjordes inför beslutet om att sätta in behandlingen. Enligt Ivo ska vårdgivare beakta beslutet i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.
»Ivo avslutar ärendet men kan komma att följa upp vilka eventuella åtgärder som vårdgivaren har genomfört med anledning av den identifierade bristen», skriver myndigheten.
