Redan som tioåring hade patienten kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, för första gången. Patienten hade då symtom som kunde tyda på könsdysfori, men även depressivitet, sömnsvårigheter och ökad irritabilitet. Efter beskedet att patienten skulle få behandling med stopphormoner upplevdes hen som »glad och social« och man beslutade att avvakta med vidare utredning för autism och andra psykiatriska symtom. Därefter dröjde det tre år innan patienten fick diagnoserna ADD och atypisk autism.
Chefläkaren skriver i en sammanfattande analys att man inte funnit några avgörande brister i den ursprungliga utredningen som ledde fram till diagnosen könsidentitetsstörning. Därefter gick det dock snett.
»Parallella beslut fattas i olika enheter inom BUP om utredning och behandling utan samarbete, tydlig förankring och koordinering mellan enheterna. Vid tiden för händelsen förelåg begränsad samverkan inom BUP, likaså begränsad samverkan med den somatiska enheten (endokrin) hos annan vårdgivare«, skriver chefläkaren i sin lex Maria-anmälan.
Chefläkaren menar dock att problematiken har åtgärdats genom att man infört nya arbetssätt, men anmäler ändå händelsen eftersom den hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Tonåringen förekommer även i ett annat lex Maria-ärende, då hen drabbades av allvarlig benskörhet till följd av hormonbehandlingen. Patientens mamma är kritisk mot sjukvården på flera punkter. Hon upplever bland annat att personalen på mottagningen för könsinkongruens och könsdysfori »hade bråttom trots att patienten uttryckte tvivel inledningsvis« och vänder sig även emot att de inte fick någon information om möjliga biverkningar av stopphormonerna.
