En man med en lång sjukdomshistoria sökte vård för buksmärtor på vänster sida och trög avföring. Han kunde inte lämna urinprov, men hade enligt uppgift kissat hemma. Han var uttorkad, hade sänkt allmäntillstånd och lågt blodtryck. Efter att ha ordinerats dropp mådde han lite bättre och han skickades hem med planerat återbesök nästa dag. Läkaren misstänkte inflammerade tarmfickor, divertikulit.

Mannen blev sämre och åkte in på sjukhus under natten, där det visade sig att han hade en avstängd urinväg, pyelit, på vänster sida. 13 dagar senare avled han på sjukhuset.

Enligt anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, är det svårt att säga om hans död hade kunnat förhindras vid tidigare upptäckt av sjukdomen, eftersom det dröjde nästa två veckor tills han avled. Men vårdcentralen missade att se patientens livshotande tillstånd, enligt anmälan till Ivo.

»Han var i prechock, vilket man borde ha insett av hans initiala parametrar. Han borde ha skickats med ambulans till sjukhus.« skriver vårdgivaren i sin lex Maria-anmälan.