En gravid kvinna som kom in till sjukhuset lades in på kvinnokliniken på grund av för tidig vattenavgång. Kvinna förlöstes senare med omedelbart kejsarsnitt då man konstaterat låg hjärtfrekvens och misstänkt syrebrist hos barnet.
Ett drygt dygn efter förlossningen avled dock barnet på grund av sepsis och misstänkta syrebristskador. Sjukhusets egna utredning visar att man feltolkat CTG-mönstret (fosterövervakningen) då det efter den för tidiga vattenavgången utvecklades ett avvikande mönster på CTG (kardiotokografi).
I sin lex Maria-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, konstaterar sjukhuset att CTG-mönstret borde ha lett till ett tidigare beslut om kejsarsnitt eftersom syrebrist inte kunde uteslutas. Vidare skriver man att »bristerna i handläggningen av förlossningen kan ha bidragit till att barnet avled«. Sjukhuset skriver också i sin Ivo-anmälan att man för att minska risken för liknande händelser håller falldragningsseminarier i lärande syfte.
