Patienten hade transporterats från ett behandlingshem till akuten med psykotiska symtom. Där bedömdes att patienten behövde inneliggande vård, men hen var ambivalent till inläggning, enligt den lex Maria-anmälan som regionen i fråga skrivit.
På akuten fattades beslutet att skriva ett vårdintyg, men handläggningen dröjde ungefär fyra timmar. Enligt anmälan berodde det delvis på hög arbetsbelastning.
Innan kvarhållandebeslut tagits, avvek patienten. När polisen senare hittade patienten, hade hen blivit svårt skadad och medvetslös efter fall från hög höjd. Trots stora insatser av ett traumateam kunde patientens liv inte räddas.
Enligt lex Maria-anmälan fanns flera bakomliggande faktorer till den utdragna handläggningstiden, såsom kommunikation, organisation och rutiner, där alltså arbetsbelastningen särskilt lyfts fram.
