Patienten, som löpte en förhöjd risk för cancer på grund av sjukdomen akut intermittent porfyri, genomgick regelbundna ultraljudsundersökningar av levern. Vid en undersökning förra året upptäcktes en misstänkt förändring i gallblåsan, vilket krävde ytterligare utredning med magnetkamera. Svaret nådde däremot aldrig den remitterande mottagningen på grund av ett tekniskt fel i överföringen för röntgensvar från röntgenavdelningen till journalsystemet.

Trots upprepade kontaktförsök från den remitterande mottagningen tog det fyra månader innan felet upptäcktes och svaret till slut nådde mottagningen, vilket ledde till fördröjd diagnos.

Fördröjningen ledde till att patienten fick vänta fyra månader på sin magnetkameraundersökning, som sedan visade stark misstanke om gallblåsecancer.