En patient som sommaren 2020 sökte vård på en vårdcentral för andningsbesvär fick varken remiss till lungröntgen eller någon uppföljning. Kvinnan, som tidigare hade behandlats för bröstcancer, misstänktes lida av lungsäcksinflammation. Några månader senare uppsökte hon återigen vårdcentralen. Då remitterades hon akut till lungröntgen, som visade en »stor lungtumör med massiva metastaser«, enligt Ivos beslut. En dryg vecka senare var hon död.
Ivo kritiserar nu läkaren för att ha brustit i uppföljningen av patientens symtom. Själv har läkaren uppgett att han inte uppfattade kvinnans besvär som »något avancerat« och därför inte beställde någon röntgen. Läkarens chef menar dock att även om det rört sig om lungsäcksinflammation, som läkaren trodde, hade en röntgen varit på sin plats.
