Man väntade på utvisning – tog sitt liv efter otillräcklig medicinering

Mannen hade bott i Sverige utan uppehållstillstånd i många år när han förra året fick ett utvisningsbeslut. Månaderna därpå var han flera gånger i kontakt med psykiatrin på grund av ökad ångest, panikattacker och sömnsvårigheter. Vid ett vårdcentralsbesök i juni förra året uppgav mannen att hans mående hade försämrats ytterligare och att han hade planerat att ta livet av sig på morgonen. Efter en hastig transport till psykiatriska akutmottagningen erbjöds mannen att bli inlagd, men han ville hellre få lugnande medel och åka hem, skriver regionen i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Nästa notering i anmälan är att mannen har begått självmord.

Enligt jourläkaren uppfattades inte patienten som överhängande suicidal och därför skickades en remiss för uppföljning till primärvården, trots riskfaktorer som bland annat bakomliggande diagnos, erfarenhet av tortyr och en »olöslig social situation«. Flera av mannens mediciner, som tidigare hade gett viss symtomlindring, hade också tagit slut. »Man ber om uppföljning inom två veckor vilket innebär att patienten under en längre tid kommer att vara helt utan behandling trots de tabletter som skickas med vid hemgång«, skriver regionen i sin anmälan till Ivo.

Planeringen i samband med hemgång brister därmed. Händelsen är att betrakta som vårdskada, då medicineringen var otillräcklig och mannen skickades till fel vårdnivå för uppföljning – han borde ha följts av specialistpsykiatrin och inte hänvisats till primärvården, menar regionen.