Patienten blev i mars 2023 hänvisad till vårdcentral av den neuropsykiatriska mottagningen. Patienten fick nya mediciner från vårdcentralen och kort därpå tog hen sitt liv. Enligt anmälan borde den neuropsykiatriska mottagningen ha gjort en egen bedömning och beaktat att symtomen kunde vara biverkningar av den pågående medicineringen.
Vårdgivaren har identifierat flera olika brister i kontakten med patienten. Bland annat upptäcktes bristande kunskap om läkemedelsbiverkningar och bristfällig rutin kring hänvisning till vårdcentral. Mottagningen anser även att självmordsrisken inte utreddes på önskvärt sätt, trots att patienten enligt remiss hade en sjukdomshistoria som visar på ångest och nedstämdhet med upprepade suicidförsök som följd.
Mottagningen har nu vidtagit ett flertal åtgärder för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen. Bland annat har dokument upprättats med tydliga rutiner för bedömningen av patienter som uttrycker försämrat mående och/eller önskar samtalskontakt.
