Patienten i fråga hade drabbats av hjärtinfarkt. Röntgen visade förträngningar i kranskärlen, och patienten fick trombocythämmande behandling mot blodpropp. Under vårdtiden påvisades förmaksflimmer och patienten fick då ytterligare antikoagulantia.
Patienten fick därigenom en trippelbehandling enligt vedertagen riktlinje, skriver patientens region i en lex Maria-anmälan. Tanken var att ett av de trombocythämmande läkemedlen skulle sättas ut efter en månad. Men så blev det inte.
Patienten skulle få dosläkemedel och en remiss skickades därför till vårdcentral. Där gjordes en manuell överföring av ordinerade läkemedel från journalsystemet till ordinationssystemet för dosläkemedel. Utsättningen av trippelmedicineringen efter en månad skedde dock inte.
Ett halvår senare kom patienten akut till sjukhus med misstänkt stroke, »sannolikt delvis orsakad av för lång tids kombinationsbehandling med blodförtunnande läkemedel«, skriver regionen i lex Maria-anmälan. Patienten hade en stor hjärnblödning som inte gick att åtgärda kirurgiskt.
