Förra sommaren tillkallade en man ambulans då han insjuknat i buksmärtor och feber. Framme på akuten visade prover på inflammation. Inget anmärkningsvärt syntes dock på datortomografin, men det fanns »format innehåll i tjocktarmen«, enligt regionens lex Maria-anmälan. Jourläkare tolkade bilden som förstoppning och gav därför råd om laxermedel, varpå mannen skickades hem utan någon uppföljning inplanerad. Efter ett par timmar granskades dock röntgenbilderna på nytt och den här gången misstänkte radiologen blindtarmsinflammation. Mannen gick dock inte att nå, eftersom de kontaktuppgifter som fanns i journalen inte visade sig stämma.

Runt två dygn senare kom mannen in till akuten med ambulans ännu en gång, nu i dåligt skick, med svullen och öm buk och påverkad andning. En ny röntgen visade brusten blindtarm och infiltrat i lungorna. Vid operation upptäcktes att buken var full av var. Vårdförloppet blev långdraget, läkningen dröjde och mannen utvecklade ärrbråck, skriver regionen.

Enligt den radiologiska klinikens egen utredning av händelsen misstolkades blindtarmen som en vätskefylld tunntarmsslynga, men man anser inte att de timmar som dröjde innan den korrekta bedömningen var avgörande för förloppet. Den kirurgiska kliniken håller inte med, utan menar att radiologens misstolkning varit »helt och hållet avgörande för handläggning och förlopp i första skedet samt orsaken till patientens lidande och vårdförloppet i andra skedet«, och att kirurgerna inte hade kunnat handlagt ärendet annorlunda vid det första akutbesöket.

Chefläkarens bedömning är dock att patienten redan vid första besöket uppvisade tidiga tecken på blindtarmsinflammation och att man därför inte enbart skulle ha förlitat sig på röntgenundersökningens resultat. Mannen borde inte heller ha skickats hem efter bara några timmar, eftersom han var så smärtpåverkad. »En längre observation hade kunnat förhindra det sjukdomsförlopp han nu fick genomlida«, menar chefläkaren.