Patienten hade tidigare varit inskriven i psykiatrin för en kort tids tvångsvård under 2022, vilket framgår av regionens lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Vid tillfället skrevs patienten ut utan uppföljning eller planering för framtiden.
Några månader senare söker patienten vård på sin hälsocentral med självmordstankar, varpå hen remitteras akut till psykiatrin på sjukhuset och läggs in ett par dagar. Därefter skrivs patienten ut och remitteras till hälsocentralen – som skickar tillbaka remissen till sjukhuset.
Enligt lex Maria-anmälan bedömde primärvården att patientens tillstånd var för komplicerat för att omhändertas där.
Därefter visar det sig att remissen tappats bort och när slutenvården skriver en internremiss för att ta emot patienten är det för sent och patienten har hunnit ta sitt liv.
Sjukhuset i norra Sverige ska se över rutinerna för administrationen och se till att personalen har korrekt utbildning så att ingen remiss riskerar att tappas bort igen.
