Patienter som skickas ut ur systemet, oklart vilken patients värden man egentligen ser, och värden från två patienter samtidigt. I Region Gävleborgs anmälan står att systemet är »patientosäkert i högsta grad«.
Regionen beskriver ett visst patientfall, men påpekar att det har hänt minst tre gånger. Det beskrivs hur en patient kommit från akutmottagningen för att genomföra en akut elkonvertering på uppvaket. Patienten skrivs in i systemet men slängs ut, och måste skrivas in igen. Det händer fem sex gånger.
Sedan dyker en annan patients namn upp på skärmen i stället, och operationsmottagningen kontaktar akuten för att höra om det är deras patient och om de ser rätt värden. Samtidigt är operationsmottagningen osäker på om de har rätt värden, vilket känns osäkert eftersom patienten nyss vaknat och ska övervakas. Eftersom man inte vet om värdena lagras i rätt journal, plockar man fram äldre EKG-utrustning.
Operationsmottagningen påpekar att risken är att personalen inte upptäcker att det är fel värden på skärmen, och att felet i värsta fall kan leda till allvarliga patientskador eller rentav död. »Vem är ansvarig då?«, undrar mottagningen.
Som åtgärder har extra utbildning hållits för personalen och rutinerna för utskrivning från akuten har ändrats. Det ska finnas tillvägagångssätt för att minska risken för fel, men anmälaren påpekar att systemet »borde konfigureras så att det blir idiotsäkert och så att det inte går att göra fel«.
