Mannen i 90-årsåldern vårdades på sjukhus i Dalarna på grund av infekterade sår på fötterna. På avdelningen uppmärksammades att mannen hade svårt att svälja och han rekommenderades därför anpassad kost. Sedan flyttades patienten vidare till ortoped- och därefter vårdavdelning. Först på vårdavdelningen upptäcktes att mannen fått en bedömning av logoped och blivit rekommenderad anpassad kost. Detta hade dock inte överrapporterats mellan avdelningarna och mannen fick följaktligen inte anpassad kost under hela vårdtiden. Enligt lex Maria-anmälan försämrades mannens tillstånd successivt och han dog av en lunginflammation. Regionens bedömningen är att lunginflammationen kan ha berott på att mannen svalt fel.
– När patienter flyttar mellan olika avdelningar eller olika vårdgivare, det man kallar för vårdens övergångar, finns det alltid en risk för att viktig information faller bort. Vi ser återkommande mer eller mindre allvarliga händelser som rör bristfällig överrapportering. I detta enskilda fall kan man inte säkert säga om det hade påverkat utgången, men eftersom det finns en påtaglig risk för patienten så görs en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare Anna Svärd i ett uttalande.
Nu ska rutinerna vid överrapportering förtydligas och regionen vill också öka medvetenheten om att överflyttning mellan avdelningar är ett riskmoment.
