En bebis som var pigg vid födseln och fick högsta Apgar-poäng dog förra våren bara några dagar efter födseln. Mamman hade haft långvarig vattenavgång och barnet fick därför stanna kvar på BB i 36 timmar för kontroll. Ett halvt dygn efter förlossningen började barnet gny, upplevdes missnöjt och ville inte amma, enligt sjukhusets sammanfattning av händelsen i en lex Maria-anmälan. När barnet undersöktes av läkare utgick man från två spår; infektion eller nyckelbensfraktur, då barnet lugnade sig när det låg på höger sida. Läkaren gick på frakturspåret – vilket var den första av 25 rapporterade felhändelser. Läkaren borde inte ha misstänkt fraktur, då det inte hade rört sig om någon traumatisk förlossning, enligt sjukhusets utredning. Någon antibiotika sattes inte in, på grund av bristande kunskap om den ökade risken för infektion efter vattenavgång.
Under det andra dygnet försämrades barnets tillstånd och blodprov visade tecken på en pågående kraftig infektion. Man planerade att skriva in barnet på neonatalavdelning efter att en barnläkare undersökt bebisen. I efterhand anser sjukhuset att barnet borde ha lagts in på neonatal direkt via telefon med läkare, i stället för att invänta fysisk undersökning. När barnet väl undersöktes feltolkade läkaren barnets signaler och uppfattade inte situationen som så allvarlig. Dag tre förflyttades barnet till ett större sjukhus och magnetröntgen av hjärnan visade generell hjärnsvullnad och inklämning. Ytterligare några dagar senare dog barnet på grund av svår sepsis med inlämning av hjärnan. Enligt lex Maria-anmälan kan det inte uteslutas att händelsen hade fått en annan utgång om barnet hade fått antibiotika tidigare.
Åtta av felhändelser rör bristande dokumentation. Bland annat fanns det rutin att skriva i observationslistan, men sällan i journaltext om det inte var avvikande parametrar. Sjukhuset återkommer också flera gånger till att det var en stressig situation och att det var otydligt i ansvarsfördelningen vem som skulle dokumentera. Tre felhändelser rörde att infektionssymtomen inte upptäcktes, då barnets signaler misstolkades.
