Mannen, som var i 30-årsålden, hade eget boende inom LSS med assistans ett par gånger i veckan. Han hade autism och problem att kommunicera, exempelvis om sin hälsa.
Han söker en dag hjälp på vårdcentral för dålig aptit, buksmärtor och illamående. TSH-prov tas med svar ett par dagar senare. Enligt en anhörig hade han också sökt hjälp på en närakut, men blivit avvisad.
Drygt två veckor senare söker mannen vård på akutmottagning för illamående och kräkningar ett par gånger per vecka, vilket pågått i två månader. Intagande av mat och dryck sker utan anmärkning och de prover som tas, såsom CTG, visar inget avvikande. Patienten får remiss om gastroskopi via vårdcentral.
Ett par dagar senare kommer dock mannen till akutmottagning och beskrivs i journal som magerlagd. Personal på boende redogör för upprepade kräkningar på kort tid. Beslut om DT buk tas. Den utförs nästkommande dygn, då det också beslutas att mannen ska läggas in med misstanke om gastroenterit.
På akutvårdsavdelningen sammanfattar läkare mannens tillstånd som en oklar långdragen problematik med avtackling, sporadiska kräkningar och buksmärtor. Enligt anteckningarna läggs patienten in för bredare utredning och diagnostik. Prover som tas visar inget mer avvikande.
Tre timmar efter de anteckningarna hittas mannen okontaktbar och i behov av hjärt–lungräddning. Trots insatser klarar mannen sig inte. Obduktionen visar en stor hjärntumör, massiv hjärnödem, lungödem och blödning i lungor.
Granskningen konstaterar att händelsen är djupt tragisk med lidande både för patient, anhöriga och personalen som arbetade nära honom. Enligt patientsäkerhetslagen definieras lidande som något som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits.
Eftergranskning av journal visar att patienten gått från att ha klarat sig själv ganska väl, till förlorad funktionsförmåga och tillsyn två gånger i veckan blir till fyra gånger per dag och alltmer sängliggande. Närstående vittnar om en alltmer försämrad hälsa och försämrade funktioner.
När det gäller orsaker till den fördröjda diagnostiken, uppges att mannen var yngre än då man vanligen misstänker cancer. Besvären var svårtolkade och symtomen sporadiska.
Därtill var det svårt att kommunicera med patienten. Och där konstateras att »vården behöver bli bättre på att lyssna in anhörigas/närståendes/omgivande personals uppgifter samt ta deras oro på allvar«.
Sjukhusets internutredning konstaterar att information om fallet måste spridas för att alla personer runt funktionsnedsatta behöver hjälpas åt att tolka signaler och upptäcka försämrat allmäntillstånd. Läkare som tar emot, undersöker och bedömer dessa patienter behöver »förbättra och utvidga sitt anamnestagande och aktivt eftersöka information från andra än patienten själv när denne inte kan redogöra för sina besvär«.
