Patienten hade haft gallbesvär i några år och remitterades till slut till vårdbolaget av regionen i norr som patienten sökte vård hos.

När patienten väl opereras för sin gallsten uppstår läckage – som visserligen åtgärdas. Natten som följer drabbas dock patienten av både kräkningar och smärta. Ultraljud genomförs morgonen därpå, men det finns inga tecken på blödning eller vätska i buk eller galläckage.

Patienten erbjuds eftervård hos regionen – på annan ort då stabsläge rådde på sjukhuset på grund av sommarsemestrar – men vill hellre vara hemma. Så blir fallet och patienten får med sig medicin hem som ska motverka kräkningar samt smärtstillande. Två dagar senare söker patienten akut vård med symtom på blodförgiftning, njursvikt och galläckage. Några veckor senare avlider patienten.

Vårdbolaget skriver i sin rapport att »i journaldokumentationen finns en svårighet att följa vårdförloppet fullt ut avseende viss dokumentation«. Därtill konstaterar man följande: »Otillräcklig dokumentation kring vårdåtgärder och observationer riskerar att medföra tappad information vid skiftbyten när patienter övernattar och osäkerhet om utskrivningskriterier är uppfyllda«.

Exempel på konkreta åtgärdsförslag är att den postoperativa journalblanketten behöver ha större kommentarsfält för fritext samt vara tydligare överlag för att kunna följa patientens utveckling. Ingen kritik riktas mot varken kirurgen eller rutinerna inför och under operationen. Vårdbolaget kommer hädanefter genomföra kvartalsvisa stickprovskontroller över dokumentationsrutinerna.

En ytterligare åtgärd är att samverkansrutiner mellan vårdgivarna under semestertider bör ses över för att inte riskera planera in den här typen av ingrepp när det är ont om personal.