Händelsen inträffade 2019 i en mellansvensk region. I mammans klagomål till Ivo beskriver hon att förlossningen slutade i kejsarsnitt då det ena barnets puls sjönk drastiskt efter PCB-bedövning. Resultatet blev allvarlig syrebrist hos barnet, vilket fick flygas till annat sjukhus.

Och Ivo ser brister i förfarandet kring födseln. »Risken för bradykardi ökade med anledning av valet av PCB och hur läkaren hanterade denna«, skriver myndigheten. Läkaren brast också i sin information till mamman om för- och nackdelar med PCB.

I patientjournalen, som Ivo granskat, står att bedövningen lagts klockan 3 och sannolikt på bägge sidor direkt. »Normalt läggs bedövningen klockan 2, 4, 8 och 10, och efter att bedövningen lagts på den ena sidan bör man avvakta i minst en värk för kontroll av fosterljudspåverkan innan bedövningen även läggs på den andra sidan«, skriver Ivo i sitt beslut som nyligen kom. Myndigheten påpekar också att PCB oftast inte är lämpligt för en förstföderska då effekten är kortvarig och bara kan upprepas en gång. Och i det här fallet upplevde inte patienten att metoden var tillräcklig.

Största nackdelen med PCB är dock risken för bradykardi hos fostret. Efter riktlinjer i Sverige är risken 2–15 procent, men ökar om CTG är patologiskt eller avvikande eller om bedövningen läggs nära blodkärlen klockan 3 och klockan 9. Det är oklart i journalen om läkaren tog upp eventuella kontraindikationer på PCB. Ivo menar att läkaren borde dokumenterat bättre och avvaktat med PCB till CTG säkert normaliserats.

Myndigheten anser också att tiden innan kejsarsnitt var för lång och att läkaren borde agerat mer skyndsamt vid tecken på fosterpåverkan, vid tecken som kunde innebära syrebrist. Ivo noterar att det gick 15 minuter från påverkat CTG till operation. Ivo menar att redan vid fem minuter kunde man i ett allvarligt läge som detta överväga operation, och vid tio minuters bradykardi ökar risken för hjärnskada.

Ivo konstaterar brister i val av smärtlindringsmetod, hanteringen av denna, för lång tid från förändring av fosterljud till förlossning, samt brister i dokumentation gällande CTG-bedömning och dosering av värkförstärkande dropp.