Händelsen inträffade i april 2021. Kvinnan förlöstes med akut kejsarsnitt och fick bedövning. Det visade sig efterhand att den inte gav tillräcklig smärtlindring. Kvinnan försökte förmedla till narkospersonalen att hon kände smärta. Kvinnan uppger att hon under operationsförloppet skrek att hon hade ont och nästan svimmade av obeskrivlig smärta.
Enligt Ivo:s utredning skriver narkosläkaren i ett yttrande att personalen upplevde att de hade läget under kontroll, att allt gick väldigt snabbt, men att de inte riktigt hann parera den situation som uppstod.
Efter förlossningen, när patientens buk sytts igen, så upptäcktes att en operationsduk glömts kvar i livmodern. Patienten fick sövas för att bli öppnad på nytt, kompressen plockas ut och buken återigen bli ihopsydd.
Ivo har i sin utredning identifierat flera brister vid den anmälda händelsen. Kommunikationen om att bedövningen inte tagit har brustit, vilket orsakat patienten onödigt lidande. Dokumentation om vilka åtgärder som vidtagits i samband med bedövningen saknas också. Vårdgivaren har dessutom brustit i noggrannhet och kontroll då en operationsduk glömdes kvar i patientens buk.
