Kvinnan hade kända hjärtproblem och kom in med bröstsmärtor till akuten. Där visade EKG på bradykardi och patienten bedömdes vara i behov av monitorering på hjärtavdelning. Vårdplatsbrist gjorde dock att hon blev kvar på akutmottagningen över natten, där hon på morgonen hittades död efter att aortan hade brustit.
Av lex Maria-anmälan framgår att arbetsbelastningen under natten var hög. Enligt utredningen ska även en läkares överväganden om en röntgenundersökning av aortan inte ha blivit av, och detta på grund av oklarheter om man fick störa röntgenpersonalen. Dessutom avbröts monitorering av kvinnan vid ett tillfälle, utan att sedan kopplas tillbaka.
Händelseförloppet ledde till att patienten avled, och visar på bristande rutiner avseende »vårdplatser med övervakning, patientsäkerhetskultur och kollegialt stöd«, står det i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
