Enligt den utredning som Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) gjort tog historien sin början i september 2021. Då besökte kvinnan sin vårdcentral i ett annat ärende, men berättade även för sin läkare om en blödande och växande hudförändring på ena axeln. Läkaren gjorde bedömningen att det handlade om ett hemangiom, en godartad hudtumör bestående av blodkärl, men satte upp patienten på väntlista för bedömning av ansvarig läkare. Enligt journalen framgår att patienten erbjöds en tid i början av november, men avbokade denna på grund av förhinder.
Innan hon hann få en ny tid sökte hon åter vård för hudförändringen eftersom denna nu börjat blöda kraftigare. I stället för att få träffa en läkare blev patienten bokad till en sjuksköterska, som lade om förbandet. Samma procedur upprepade sig sedan ytterligare två gånger, enligt Ivos utredning. Vid det sista besöket blev hon bokad till en undersköterska, vilken konsulterade samma läkare som tittat på hudförändringen första gången. Denna konstaterade att förändringen vuxit ytterligare och skrev direkt remiss till annan verksamhet för bedömning.
I mitten av november opererades hudförändringen bort och skickades på analys. I slutet av december fick patienten besked om att det rörde sig om malignt melanom. Under samma besök planerades för utvidgad operation av området och biopsi av lymfkörtlar, och remisser skickades för bland annat skiktröntgen av buk och bröstkorg.
I början av januari 2022 fick patienten tid för den utvidgade operationen. Denna ströks dock på grund av vårdplatsbrist, men utfördes i stället några veckor senare. Ytterligare undersökningar planerades eftersom röntgen visat på fynd i lungorna. I mars vände sig patienten återigen till vårdcentralen med en svullnad i området där tidigare hudförändringen suttit. Eftersom inga läkartider fanns att boka, fick hon i stället träffa en distriktsköterska, som dock konsulterade läkare som skrev remiss till ultraljudsundersökning. Vid ytterligare ett besök konstaterades att det rörde sig om en metastas, och planer gjordes för att operera bort denna.
Patienten avled senare av spridd cancer.
Enligt anmälan till Ivo, som gjordes av en närstående till patienten, borde vårdcentralen varit mer uppmärksam på hennes besvär från början med tanke på att hon hade en cancerdiagnos sedan tidigare.
Ivo kritiserar regionen på flera punkter, bland annat för att bedömning och utredning dröjt vilket försenat diagnosen. Ivo menar också att det funnits brister i samverkan och överföringen av väsentliga uppgifter mellan involverade verksamheter.
