En kvinna i Västsverige remitterades från sin vårdcentral till ett sjukhus i Västsverige efter att hon sökt vård för en centimeterstor knöl i ena bröstet.
Kvinnan, som tidigare behandlats för bröstcancer, undersöktes med mammografi men ansvarig läkare ansåg att röntgenbilderna inte visade på några förändringar från tidigare års undersökningar. Knölen, ansåg läkaren, var sannolikt en mjölkgång eller ett kärl.
Ett år senare sökte patienten återigen vård då hon upplevde att knölen vuxit. Återigen gjordes en mammografi, och återigen bedömde läkaren att inga förändringar skett.
Några veckor senare kallades patienten dock till kompletterande ultraljudsundersökning, då även cellprov från knölen togs som visade på bröstcancer. Efter det inleddes ett standardiserat vårdförlopp för behandling.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser att patienten borde ha undersökt med trippeldiagnostik oavsett hur mammografibilden såg ut och kritiserar därför läkaren.