Patienten, som sedan tidigare behandlades för diabetes och hypertoni, sökte sommaren 2023 vård på grund av bensvullnad och ordinerades diuretika. Flera månader senare sökte hon vård på samma primärvårdsmottagning då hon hade drabbats av illamående och halssmärta.

Läkaren ordinerade antacida, samt satte upp patienten för uppföljning ett par veckor senare. Då framkom det att besvären kvarstod och att patienten även hade drabbats av intermittenta kräkningar. Patienten ordinerades utökad dos av antacida. Ett heliobacterprov beställdes, liksom en gastroskopi.

Ett par dagar efter besöket fördes patienten till sjukhus med ambulans och väl framme konstaterades att hon hade akut njursvikt, samt laktacidos. Patienten hamnade på intensiven, men avled kort därefter sedan hon drabbats av hjärtstopp och pneumoni.

I sin lex Maria-anmälan skriver primärvårdsavdelningen att patientens grundsjukdomar borde ha tagits i större beaktande och att läkemedlen borde ha satts ut. Orsaken till kvinnans illamående borde också ha utretts grundligare, då det förelåg risk för uttorkning och njursvikt. Att så inte skedde bidrog enligt anmälan till att patienten försämrades och avled.

Enligt anmälan ska vårdcentralen genomföra fortbildning i diabetes, behandling av sådan, samt komplikationer i form av laktacidos och njursvikt. Fortbildningen ska ske i under en workshop med kontinuerliga uppföljningar.