En man i 50-årsåldern uppsökte en vårdcentral i början av året med feber och ont i kroppen. Han hade också sedan ett par dagar ett litet sår, som inte bedömdes vara infekterat, på ett finger. En odling från såret gjordes och inflammationsmarkören var mycket låg. Patienten bokades in till en uppföljande kontroll dagen efter, då en ny provtagning gjordes. Vid det här laget var flera vitalparametrar påverkade och inflammationsmarkören signifikant förhöjd. Mannen skickades till sjukhus. Där utvecklade han toxiskt chocksyndrom, troligen på grund av såret på fingret där man hittat gula stafylokocker. Patienten drabbades också av akut njursvikt, som dock kunde behandlas framgångsrikt med dialys. Däremot krävdes amputation av båda underbenen och ett finger, enligt en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Patienten har själv uppgett att han vid det första besöket var för sjuk för att ifrågasätta läkarens bedömning. Han och en anhörig har i efterhand funderat över om han borde ha blivit skickad till sjukhuset redan efter det första vårdcentralsbesöket. Frågan har också väckts i diskussioner bland vårdpersonalen. »Rödtriagerade patienter kan övervägas att skickas till sjukhus även utan att först konsultera konsultläkare på sjukhus«, skriver anmälaren.