En gravid kvinna med preeklampsi var väldigt trött och efterfrågade kejsarsnitt, men nekades, enligt kvinnans klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I takt med att förlossningen framskred försämrades kvinnan i sin sjukdom. Fosterljuden hade också nedsatt variabilitet, något som kan vara tecken på syrebrist hos barnet, skriver Ivo. Först var fosterljuden avvikande, sedan patologiska, innan sugklocka anlades. »Då de avvikande fosterljuden pågått under flera timmar borde man ha försäkrat sig om hur barnet mådde med ett blodprov för att därefter kunna förlösa på säkraste sättet för mor och barn«, skriver Ivo.
Ivo anser också att kontinuerlig övervakning av barnets hjärtljud saknades i samband med att sugklockan användes. Förlossningsläkaren var inte heller tillräckligt aktiv med att agera på de förändrade fosterljuden och använde inte tillgängliga metoder för att säkerställa att barnet mådde bra i slutet av förlossningen. Enligt myndigheten utsattes barnet för en stor belastning under de femton minuter och nio dragningar med sugklocka som krävdes.
Den kritiserade läkaren uttalar sig om händelsen i ett yttrande till Ivo. Av yttrandet framgår att läkaren bedömde att kvinnan hade goda chanser till en vaginal förlossning. När beslutet om att använda sugklocka sedan fattades tolkade läkaren CTG-registreringen som avvikande, men bedömde att kejsarsnitt i det läget hade kunnat innebära en större risk än en sugklocka. CTG-registreringen var inte fullgod under tiden som sugklockan användes, men läkaren säger sig ha hört normal hjärtfrekvens hos barnet. Därför gjordes också bedömningen att det fanns tid för fler dragningar med sugklocka. Läkaren uppger även att det var oväntat att barnet var så påtagligt påverkat efter förlossningen.
Modern skriver i sitt klagomål till myndigheten att ett beslut om kejsarsnitt i stället för vaginal förlossning hade gjort att barnet sluppit sin hjärnskada. Ivo menar dock att kejsarsnitt inte är ett förstahandsval för patienter med havandeskapsförgiftning och anser att beslutet om att låta henne genomgå en vaginal förlossning var rimligt.