En kvinna inkom till en förlossningsavdelning hösten 2022 med blödning och värkar. En längre bradykardi observerades hos barnet, vilket borde ha lett till att CTG-kurvan dels signerades som patologisk, dels att läkare uppmärksammades på utvecklingen, anser Ivo. Så skedde dock inte. I stället feltolkades kurvan som normal av ansvarig barnmorska. Först två timmar senare gjorde hon bedömningen att kurvan var patologisk och tillkallade läkare.
Förlossningsläkaren noterade i sin tur att CTG var svårbedömt och ordinerade skalpelektrod. Ivo menar dock i sitt beslut att det redan innan skalpelektroden satt på plats fanns tillräckligt med information för att ta beslut om snar förlossning. Ändå valde läkaren att ta ett skalpprov, som visade sig vara kraftigt påverkat, innan barnet förlöstes med sugklocka 40 minuter senare. Läkaren kan inte undgå kritik för passiv handläggning, enligt Ivo. Även barnmorskan kritiseras för de felaktigt tolkade fosterljuden under för lång tid.
Vårdgivaren har också själv utrett händelsen i en lex Maria-anmälan och gjort bedömningen att både barnmorska och läkare avvikit från rutinerna för tolkning av CTG.
Den födande kvinnan är starkt kritisk i sitt klagomål till Ivo. Hon skriver att hela livet har påverkats för familjen och att deras barn tvingas »leva med en irreversibel hjärnskada«.
