En äldre kvinna fick plötsligt svåra smärtor, låg och skrek och kunde inte röra sig, enligt anhöriga. De tolkade besvären som ett njurstensanfall och ringde ambulans. Men ambulansen dröjde över fem timmar, något som får kritik av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Utöver den långa väntetiden saknades dessutom löpande bedömningar av patientens hälsotillstånd, trots att de anhöriga hörde av sig upprepade gånger och förklarade att kvinnans mående försämrats.
När kvinnan väl kom in till sjukhus kunde njursten konstateras. Där brast dock kontrollen av hennes blodsocker, anser Ivo. Blodsockret testades visserligen två gånger, men det sista provet uppfattades inte som analyserat. Kvinnan förlorade medvetandet och de anhöriga larmade om lågt blodsocker, men fick, enligt anmälan, till svar från läkaren att hon sov och snart skulle vakna.
Först efter att kvinnan förflyttats till intensiven uppmärksammades att hon hade grav hypoglykemi. Hon fick då glukos intravenöst, och blodsockervärdena steg, men hon återfick aldrig medvetandet och avled senare. »Ivo anser att det i samband med patientens sänkta medvetande hade varit adekvat att kontrollera patientens blodsocker«, skriver myndigheten.