I beslutet från HSAN står det bland annat att patienter därmed utsattes för »potentiell livsfara« och att läkaren i samband med Ivos utredning uppgivit att hen ibland lämnat operationssalen och då satt i »personalrummet/köket ca 5 meter bort« om något skulle hända.
»Ivo anser att det alltid finns risk för andningsdepression vid sedering med midazolam och att registrering av en patients vitala parametrar därför ska göras av någon som har som huvudsaklig uppgift att kontinuerligt övervaka patienten. Det är enligt Ivo således inte tillräckligt att befinna sig utanför rummet och komma när en klocka ringer«, står det i HSAN:s beslut.
I beslutet framkommer det även att läkaren sagt till Ivo att syresättning på 85 procent inte är allvarligt om det är kortvarigt och att det i så fall räcker med att ruska i patienten för att öka syremättnaden.
I samtliga tio patientfall som Ivo granskade var journalföringen bristfällig – bland annat nämndes inte patientens vikt. Läkaren, som var specialist i allmänmedicin, uppgav även för myndigheten att alla patienter fått 7 mg midazolam intravenöst inför operation och att totaldosen under en operation kunde vara 20 mg. HSAN konstaterar att »enligt Läkemedelsverkets produktresumé bör totaldosen till vuxna personer inte överstiga 7,5 mg.« Utredningen visade också att läkaren tillfört ytterligare midazolam utan att ha försäkrat sig om att cirkulation och respiration övervakats.
Ivos utredning visade också att klinikens utrustning för att hantera akutsituationer till följd av sviktande hjärt– lungfunktion varit »synnerligen bristfällig«, bland annat då det inte fanns någon syrgastub tillgänglig. Laryngoskopet i akutväskan fungerade inte och endotrakealtuber hade ett bästföredatum från 1980-talet.
Utredningen kom även fram till att läkaren överlåtit uppgifter till undersköterskor som saknade erforderlig legitimation.
