En kvinna, som hade blivit gravid med hjälp av provrörsbefruktning, sökte vård tidigt i graviditeten på grund av buksmärta och blödningar. Läkaren som undersökte henne kunde inte se något foster eller gulsäck och bedömde att kvinnan sannolikt hade drabbats av ett uteblivet missfall, och att fostret inte hade stötts ut trots avstannad graviditet. Hon bokades in på ett återbesök en vecka senare.

Men bara några dagar senare kom patienten in till kvinnokliniken på nytt, då hon ville påbörja behandling för sitt uteblivna missfall. En ny läkare gjorde en ultraljudsundersökning, med samma fynd som den första läkaren. Hen gjorde bedömningen att missfall inte kunde fastställas säkert, men skrev ut Cytotec för att stöta ut fostret, och ordinerade ett nytt graviditetstest fem veckor därpå. Graviditetstestet en månad senare var dock positivt och vid en ny ultraljudsundersökning sågs ett levande foster. Kvinnan fick information om riskerna för fosterskador, orsakade av Cytotec, varpå hon bestämde sig för att avbryta graviditeten. I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, skriver kvinnan själv att hela situationen rev upp sår från tidigare missfall under IVF-processen, och att beslutsfattandet var som en berg-och-dalbana med motstridiga budskap om riskerna för barnets hälsa. »Jag blev tvungen att uppleva en abort på ett önskat barn«, skriver hon.

Ivo kritiserar nu båda läkarna för de felaktiga bedömningarna. Den första läkaren grundade sin bedömning på fynden vid en ultraljudsundersökning i sjätte graviditetsveckan, något som inte utgör ett säkert underlag för att avgöra livskraft i ett så tidigt skede av graviditeten, enligt Ivo. »Patientens symtom med flytningar och buksmärta kan förekomma under en normal tidig graviditet och det framkommer inga andra symtom som indikerade ett avvikande graviditetsförlopp«. Även den andra läkaren kritiseras av samma anledning. Ivo anser att hen borde ha uppmanat patienten att avvakta med beslutet att avbryta graviditeten och i stället kallat henne till ett återbesök. Ivo noterar också att läkarna i och med agerandet inte följt verksamhetens egna riktlinjer.

Händelsen lex Maria-anmäldes också av regionen, som efter det inträffade har påpekat vikten av att följa gällande rutiner.