En multisjuk patient som tidigare hade amputerat tår på ena foten på grund av gangrän och osteit skulle genomgå en angiografi och eventuell kärlintervention för att, om möjligt, undvika en amputation av underbenet. Men angiografin drog ut på tiden, eftersom det fanns olika syn på alltifrån prioritering och planering till vilken lokal som vore lämplig eller vilken utrustning som skulle användas för undersökningen.

Patienten behövde vara fastande inför undersökningen, men efter att ha väntat i tre dygn valde hen till slut att lämna sjukhuset – utan någon åtgärd, enligt en lex Maria-anmälan.

En och en halv månad senare amputerades underbenet.