När läkarna sträckte ut och vred på knät gick patientens lårben av. Resultatet för patienten blev en akut operation samt nio skruvar och en platta i benet.
Myndigheten kritiserar läkarna på två punkter. För det första handlar det om att stelhet i samband med artros inte utgör en vedertagen indikation för mobilisering i narkos. Vården och behandling har därmed inte varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver Ivo. För det andra saknas väsentlig information i patientens journal, till exempel kliniska undersökningsfynd och fullständig knäledsstatus. Dokumentationen uppfyller därför inte kraven i patientdatalagen. Journalen beskriver inte heller hur mobiliseringen gick till och vad som hände i samband med att lårbenet bröts, anmärker Ivo.
Vårdgivaren hade tidigt i vårdförloppet kunnat konstatera åldersrelaterade funktionsnedsättande förändringar samt förändringar med benpålagringar och ojämnheter inuti knäet. 2022 konstaterades medial artros och begynnande lateral artros.
I januari 2023 framgick att patienten upplevde en försämring av rörligheten i knäleden. Kort därpå kallades patienten till en mobilisering av knäleden i narkos för andra gången, och det var då som frakturen på lårbenet uppstod.
Följderna för vårdgivaren är att man måste beakta tillsynsmyndighetens beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete och att man ska vara beredd på att myndigheten kan komma att göra en uppföljning, skriver Ivo.
