Patienten hade behandlats för blåscancer med TUR-B (mekanisk hyvling av tumörvävnad) och BCG-behandling (tumörhämmande behandling). Efter detta följdes patienten upp var tredje månad av olika läkare. Vid en uppföljning noterades slemhinneförändringar som togs bort med diatermi.
Efter det följde en uppföljning som saknade journalanteckning. Ytterligare en tid senare kom en remiss från verksamhetsområde hjärt–lungmedicin till ett specialistteam för bäckenbottensjukdomar. Men den avslutades av en läkare utan åtgärd, eftersom det fanns en bevakning på att kalla patienten till urologmottagningen. Men vid bedömningen av remissen journalfördes inte att patienten haft blåscancer som skulle kontrolleras var tredje månad.
Ungefär åtta månader senare gjordes en efterkontroll av väntelistor. Då upptäcktes att patienten inte kallats till efterkontroll som planerat. Det stod då klart att eftersom patienten stått på bevakning för specialistteamet för bäckenbottensjukdomar, hade denne inte kallats av blåsteamet. Totalt hade det dröjt 14 månader sedan den sista kontrollen.
Patienten fick då en akut bokning och placerades i rätt kö. Vid uppföljningen bedömdes slemhinnan i blåsan som normal men med atypiska celler i cytologprovet. Ett par skitröntgenundersökningar visade tumör i urinledare, men ingen metastasering till lungor, skelett eller lymfsystemet inom bröstkorgen.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), som fått en anmälan om ärendet, anser att patienten har fått vänta orimligt länge. Därmed har patienten inte fått en god vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. Patienten själv är också kritisk att sjukvården inte upptäckt felet, då hen själv kontaktat vården flera gånger.
Ivo konstaterar att flera läkare och sekreterare varit inblandade, och att det inte går att kritisera någon enskild för utebliven uppföljning. Fördröjningen var »en effekt av flera samverkande faktorer som i efterhand inte med säkerhet går att härleda till enskilda åtgärder som vidtogs av specifika personer«.
Vårdgivaren har tagit fram en handlingsplan där det framgår att verksamhetsområde urologi stärker bevakningsrutiner i samband med kontroller efter blåscancer.
