En kvinna sökte vård på vårdcentralen och berättade att hon nyligen upptäckt en knöl i bröstet och att hon hade blod i avföringen. Läkaren föreslog att kvinnan skulle bokas in till ett besök inom en vecka, något som sköterskan missade att göra. Efter en månad hörde kvinnan av sig på nytt och fick då en läkartid akut. En mammografi beställdes med frågeställningen bröstcancer, men eftersom remissen saknade SVF-märkning (standardiserat vårdförlopp) hamnade hon inte i snabbspåret för cancerdiagnostisering utan i den vanliga kön. Det innebar att patienten fick vänta i fem och en halv månad på en undersökning. Mammografin visade då bröstcancer, och senare konstaterades att sjukdomen var spridd och obotbar.
Om patienten hade fått en läkartid inom en vecka som det var tänkt, och om läkaren blivit uppmärksammad på att remissen hade felprioriterats, hade man eventuellt minskat risken för spridd sjukdom, skriver vårdcentralen i en lex Maria-anmälan.
Efter händelsen har vårdcentralen gått igenom rutiner och skickat en extern avvikelse till mammografienheten för att remissbedömning och prioritering ska kunna förbättras. Dessutom vill vårdcentralen förbättra sin remissbevakning för att undvika liknande händelser i framtiden.
Avslutningsvis skriver vårdcentralen att man haft kontinuerlig kontakt med kvinnan »som med rätta upplever sig felbehandlad och åsamkad vårdskada« i och med den fördröjda diagnosen.
