En kvinna i 60-årsåldern kom in med ambulans till en akutmottagning med akuta smärtor i bröstkorgen och ryggen. Enligt dotterns anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, trodde läkarna att det rörde sig om ett enklare gallstensanfall. Ultraljud visade också att det kanske fanns en liten gallsten, och hon fick medicin och smärtlindring, skriver dottern. Men även om det fanns tecken som talade för just gallsten menar Ivo att fynden i blodprovssvaren tolkades »i enlighet med den förmodade diagnosen«. Avvikande provsvar ifrågasattes inte, skriver myndigheten. Kvinnan planerades in för operation av gallblåsan, men samma dag, i väntan på operation, dog hon plötsligt. Obduktionen visade senare att kvinnan hade drabbats av en aortadissektion. När regionen gått igenom allt bildmaterial i efterhand sågs mycket riktigt aortadissektionen, men detta förbisågs vid tillfället eftersom fokus var inställt på att problemet var gallsten.
Nu får akutmottagningen kritik för att möjliga differentialdiagnoser inte diskuterades. Däremot lastas inga enskilda läkare, eftersom bristerna inträffade i flera led, skriver Ivo.
Myndigheten anser också att dokumentationen under vårdtillfället var bristfällig. Patientens vitalparametrar kontrollerades bara när hon kom in till akutmottagningen, av vad som går att utläsa av journalen. Därefter saknas uppföljande kontroller under ett tidsspann om 17 timmar.
