En frisk kvinna i fullgången graviditet genomgick ett planerat kejsarsnitt i graviditetsvecka 38. Kejsarsnittet gick som planerat och flickan skrek direkt efter födelsen. Efter några minuter försämrades dock barnet och syrgas tillfördes. I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) beskriver flickans mamma en kaosartad situation av missförstånd och bristande medicinsk utrustning.

Enligt vårdgivarens lex Maria-anmälan bedömde vårdpersonalen att barnet led av den typ av lättare andningsstörning som ibland ses efter förlossningar med kejsarsnitt. Men barnets tillstånd förbättrades inte. Trots att man senare satte in full neonatal hjärt–lungräddning dog barnet, bara två timmar gammalt.

Av regionens egen utredning framkommer flera brister som påverkade händelseförloppet, menar Ivo. Den larmpanel som finns för att, via knapptryckningar, larma efter rätt personal vid akutsituationer användes inte. I stället ringdes en läkare upp, men han missuppfattade allvarlighetsgraden. »Ivo konstaterar att kritisk information om hur svårt sjukt barnet var inte tydligt framkom då personal tillkallades via telefon eller anlände till akutrummet av en tillfällighet i stället för att larmas.«

Enligt handlingsplanen för hjärt–lungräddning av nyfödda ska barnet tidigt och upprepat ges effektiv ventilation. I detta fall dröjde dock effektiv ventilation till dess att barnet intuberades vid 29 minuters ålder.

Nu får vårdgivaren kritik för att inte ha säkerställt att personalen hade rätt kunskap om hur akut sjuka nyfödda ska omhändertas. Även en barnmorska kritiseras för att inte ha vidtagit adekvata åtgärder när barnet blev kritiskt sjukt.

Flickans dödsorsak har inte kunnat fastställas, enligt regionens chefsläkare. Barnets inre organ var dock förstorade i förhållande till graviditetslängden, vilket kan tyda på att barnet hade svårt att klara av den fysiska påfrestning som det innebär att födas och börja andas själv. »Det hade krävts intensiva medicinska insatser tidigare i förloppet för att hjälpa barnet med detta«, skriver chefsläkaren.