Patienten hade sökt sig till akutmottagningen för vård för buksmärtor, och en datortomografi visade oklara förändringar i levern. Den vikarierande underläkaren bedömde dock att röntgensvaret var utan anmärkning. Då hade ändå en röntgenläkare som bedömt undersökningen, men som inte var anställd på röntgenavdelningen i fråga, rekommenderat konsultation med lokala radiologer.
Nio månader senare sökte patienten vård på vårdcentral för återkommande buksmärta och illamående. Förutom lågt blodvärde, något förhöjd sänka och CRP, noterades inget avvikande. Men en magnetkameraundersökning en månad senare och en datortomografi ytterligare en månad därefter visade att flera förändringar i levern hade ökat i storlek. Månaden därpå kunde den största förändringen opereras bort.
Patienten anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Myndigheten konstaterar i sin utredning att den vikarierande underläkaren inte konsulterade mer erfarna kollegor, att ingen remiss skickades och att ingen uppföljning planerades.
Däremot hade patienten behövt operationen i vilket fall. Och Ivo kan inte med säkerhet säga att operationen hade kunnat göras annorlunda om underläkaren konsulterat mer erfarna kollegor och att patienten därigenom följts upp tidigare. Men Ivo anser också att underläkaren brustit i handläggningen av patienten.
Underläkaren har i ett yttrande till Ivo haft synpunkter på arbetsmiljö och rutiner, som denne menar låg till grund för att uppföljningen missades. Ivo menar dock att det inte ändrar bedömningen att underläkaren brustit i sitt ansvar.
