En kvinna lades in på förlossningen i graviditetsvecka 37 med lätt preeklampsi. Beslut fattades om igångsättning, vilket Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) tycker var ett rimligt agerande. Inte heller vänder sig myndigheten emot att ingen läkemedelsbehandling inledningsvis sattes in mot kvinnans blodtryck, då blodtrycket låg under 150/100 mm Hg. Men därefter gick det snett, anser myndigheten.
Två dagar senare noterades att kvinnan mådde sämre, med sprängande huvudvärk, illamående och ögonflimmer. Blodtrycket steg till 170/94 mm Hg, men läkaren gjorde bedömningen att det berodde på smärta, och kvinnan fick därför morfin och en sömntablett. Fel handläggning, menar Ivo och hänvisar till riktlinjerna från SFOG (Svensk förening för gynekologi och obstetrik), som säger att behandling ska sättas in vid blodtryck över 160/100 mm Hg. Det är också känt att högt blodtryck är skadligt för hjärnan och en riskfaktor för såväl kramper som hjärnblödning, skriver Ivo i sitt beslut.
Patienten blev strax medvetandesänkt, och man fattade beslut om att barnet skulle förlösas med urakut kejsarsnitt. Efter operationen konstaterades att kvinnan fått en hjärnblödning.
En andra läkare kritiseras också för att ha agerat för passivt mot slutet. Visserligen ordinerade läkaren läkemedel mot det kraftigt förhöjda blodtrycket, men ordination om täta blodtryckskontroller saknades, liksom en plan för hur man skulle gå vidare om blodtrycket inte sjönk som förväntat.
Även en tredje läkare kritiseras, men här handlar det om dålig journalföring, då det helt saknades dokumentation från undersökning och rond under den sista dagen.
Vårdgivaren har i ett yttrande till Ivo skrivit att man utbildat medarbetarna om god vård vid preeklampsi och att man tagit fram tydliga medicinska riktlinjer efter det inträffade.
Kvinnan själv är starkt kritisk till vården. Vid ett möte med förlossningspersonalen efteråt ska hon ha fått höra att hon skulle vara glad över att det hela »trots allt gått så bra och att barnet mår bra«, skriver hon i sin anmälan till Ivo. Kvinnan delar inte den uppfattningen. Hon skriver att hon fortfarande har svåra men efter hjärnblödningen, att hon är långt ifrån att kunna arbeta och inte kan ta hand om sitt barn på egen hand.