Den multisjuka patienten skulle ha haft en fast vårdkontakt med helhetsperspektiv på hans vård, enligt Ivo. I stället fanns varken uppföljning eller huvudansvarig enhet på sjukhuset.

Ivo motsätter sig inte beslutet om den höga doseringen av loperamid, men menar ett en sådan behandling måste vara tillfällig. I patientjournalen fanns inget slutdatum för behandlingen. Det fanns inte heller information om vem som först skrev ut läkemedlet eller vilken undersökning som låg till grund för förskrivningen.

Ivo kritiserar vårdgivaren för brister i samordning mellan enheterna på sjukhuset och i deras kommunikation med patientens vårdcentral. Ivo kritiserar även de läkare som förnyat receptet för bristfällig dokumentation. Slutligen får regionen kritik för att ingen fast vårdkontakt med huvudansvar för patienten har utsetts.