En kvinna som sedan tidigare hade en axelprotes bröt armen på samma sida som protesen. Röntgen visade en fraktur i överarmen samt viss felställning precis nedanför protesen. Läkaren valde att inte operera utan behandla armen konservativt med ortos. När det sedan visade sig att frakturen inte ville läka landade man i att ändå operera. Båda besluten tycker Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) var adekvata.

Däremot vänder sig myndigheten emot att det dröjde flera månader innan operationen väl kom till stånd. »Enligt Ivo är det inte förenligt med god vård att låta patienten vänta på operationstid med en bruten arm i nästan fyra månader efter att beslut tagits«, står det i beslutet.

Några månader senare hade operationssåret läkt väl, och det fanns inga tecken på infektion. Men inte heller nu gick saker och ting som planerat. Ytterligare några månader därefter hade patienten värk och armen kändes varm. Eftersom hon också hade ett lätt förhöjt infektionsprov beslutades om nya prov och ny röntgen efter tre månader. Innan hon hann kallas på nytt hörde dock kvinnan själv av sig till ortopedmottagningen och berättade att läget hade förvärrats. Hon hade nu rejält ont, armen var missfärgad och hon hade ett förhöjt infektionsprov.

Elva månader efter operationen bedömdes armen vara så infekterad att kvinnan behövde en ny operation. Även här riktar Ivo kritik mot mottagningen. När det stod klart att armen inte läkte och det fanns symtom på eventuell infektion, borde patienten ha följts upp tidigare och i tätare intervaller, anser myndigheten.