Det var i maj som Ivo fick in anmälan om händelsen, där en frisk förstföderska med normal graviditet hade kommit in till förlossningsavdelningen med värkar. Personalen hade uppfattat att förlossningen gick långsamt och därför genomfört »adekvata åtgärder« för att underlätta barnets födelse, enligt sjukhusets lex Maria-anmälan. När personalen märkte att barnet mådde dåligt och fosterljuden gick ner (bradykardi) gjordes flera försök med sugklocka. Då det inte fungerade förlöstes barnet med urakut kejsarsnitt. Barnet föddes livlöst, och återupplivningsförsöken var fruktlösa.
Enligt klinikens utredning fanns det brister i teamarbetet när fosterljuden gick ner. Det saknades också »tillräckligt fungerande arbetssätt för att förstå helheten«, och inte heller användes verktyg för att skapa en gemensam bild av förloppet.
Regionen skriver att åtgärdsförslag för framtiden är att säkra arbetssätt. Tydliga riktlinjer och kunskap om dessa hos alla i teamet är också viktigt, liksom god kommunikation. Regionen uppger också att en faktor som kan ha försvårat samarbetet var att en ny läkare, som inte hade hunnit få rapport om patienten, var i tjänst. Dessutom hade barnmorskan i förlossningsrummet och läkaren inte hunnit kommunicera med varandra.
Regionen uppger också att värdet av att fortsätta använda sugklocka efter två klocksläpp, alternativt efter sex drag, borde ha utvärderats enligt Löfs (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) kriterier för sugklocka. »Det går ej att säga ifall utfallet blivit annorlunda men bedömningen är att den akuta situationen med bradykardi och försök till sugklocka hade kunnat hanteras bättre framför allt vad gäller teamarbetet, kommunikationen, rollfördelningen och verktyg till hjälp av teamet att uppfatta helheten«, skriver regionen.
