Patienten tappade en hammare på sin stortå 2017. Två år senare sökte hen sig till vårdcentralen, då stortånageln blivit förtjockad och upphöjd. En sjuksköterska tog en svampodling, som var positiv, och nagelsvamp konstaterades.

2022 sökte patienten hjälp för nageltrång. Under ett och ett halvt års tid genomgick hen sedan tre gånger en så kallad Königs operation. Diagnosen nagelsvamp omprövades aldrig, trots att det då gått tre år sedan första odlingen.

När patienten i maj 2024 återigen sökte hjälp för att stortån var inflammerad, användes samma diagnos som tidigare, och dessutom beskrevs patientens problem nu ha uppkommit i december 2023, i samband med den sista operationen.

Det var först under hösten 2024 som den tidigare nagelsvampsdiagnosen ifrågasattes och en ny utredning sattes i gång. Då konstaterades diagnosen malignt melanom, och patienten tvingades amputera stortån. Dessutom sattes intravenös immunterapi in, och patienten fick även strålbehandling av hjärnan, där man upptäckt tre fjärrmetastaser.

Händelsen har lex Maria-anmälts till Inspektionen för vårt och omsorg (Ivo), och i utredningen som vårdcentralen skickat in till Ivo konstateras att patienten drabbats av allvarlig vårdskada på grund av den fördröjda diagnosen av malignt melanom.

Som åtgärdsförslag föreslås bland annat nya rutiner för handläggning av svårläkta sår och att man ska säkerställa att patienter med svårläkta sår tas upp på rond och bokas för läkarbesök så att orsaken utreds.