Patienten hade just avslutat sin behandling av bröstcancer när hon upptäckte att en hudförändring som hon haft i ett års tid ändrat färg och storlek. Patienten fick tid hos läkare samma dag, och bedömningen efter undersökning med dermatoskop var att det inte rörde sig om något patologiskt. Läkaren ska ha sagt saker som »Där kommer ingen sol åt« och »Gå ut och lev ditt liv«. Läkaren tog ingen bild för att dokumentera och skrev ingen remiss, och patienten litade på läkarens bedömning.

Mer än ett år senare växte hudförändringen, och patienten tog på nytt kontakt med vårdcentralen. Patienten fick då träffa en annan läkare som misstänkte dysplastiskt nevus, varför läkaren bedömde att en hudspecialist behövde undersöka hudförändringen.

På en hudklinik en månad senare blev diagnosen malignt melanom i stadium 2, och standardiserat vårdförlopp (SVF) för hudmelanom sattes i gång. Dock tog det drygt en månad innan patienten opererades. Anledningen till det var främst kommunikationsproblem mellan hudkliniken och plastikkirurgen, enligt lex Maria-anmälan.

Av anmälan framgår att patienten drabbades av »lite komplikationer« efter operationen. Rehabiliteringen tog ett år, och patienten hade fortsatt svårt att gå barfota efter det. Patienten tvingades också att operera bort lymfkörtlar vid ljumsken.

Vårdgivaren bedömer slutligen att patienten »har drabbats av en allvarlig vårdskada som hade varit undvikbar«. Det framkommer att kompetensbrist kring hudmelanom är en bakomliggande orsak till den sena diagnosen. Vårdgivaren uppger också i anmälan att man vidtagit åtgärder: sedan tidigare görs stickkontroller i medarbetares journaldokumentation, oftare för nya medarbetare. Vårdgivaren har även gått igenom händelsen och SVF hudmelanom på APT för alla medarbetare och på läkarmöte för djupare dialog.