Händelsen, som anmälts av vårdgivaren till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), inträffade sommaren 2023. Patienten hade då fått en sårskada efter en fallolycka och kontaktade primärvården för bedömning och behandling. Enligt vårdgivarens lex Maria-anmälan till Ivo vårdades hen med »löpande omläggningar och läkarbedömningar för misstanke om infektion«.

Patienten fick under sina besök träffa en rad olika läkare och sköterskor, vilket vårdgivaren konstaterar bidrog till bristande kontinuitet: »Denna bristande kontinuitet bidrog med högsta sannolikhet till att det var svårare att utvärdera det kliniska förloppet och hitta den djupare underliggande problematiken.«

Det visade sig nämligen att patienten även hade en större blödning i mjukdelarna, vilket vården hade missat. Patienten drabbades senare av sepsis till följd av en infektion, av vilken hen avled.

Vårdgivaren skriver i sin anmälan till Ivo att bristerna bland annat haft sitt ursprung i organisation, utbildning och kompetens och att man nu tagit fram åtgärder för att komma till rätta med detta.