Denna webbplats vänder sig till läkare

Patientens journal måste kollas inför besök

För att kunna ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård måste personalen ta del av de uppgifter som redan finns dokumenterade om patienten. IVO är kritiskt till att en läkare inte läste på bättre inför ett patientbesök.  (2 kommentarer)

Neonatal abstinens ofta förutsägbart men ändå svårt att behandla

Såväl rutiner som kunskap saknades när ett barn utvecklade neonatal abstinens. Detta trots att en likande händelse inträffande 2009 och ansvariga då lovade åtgärder.

Misstog komplikation efter appendektomi för UVI

Trots symtom på postoperativ bukinfektion och ett normalt urinprov skickades en patient hem med antibiotika mot urinvägsinfektion av läkaren som fem dagar tidigare gjort en blindtarmsoperation på patienten. 

Paus under förlossning med sugklocka inte acceptabelt

Tiden för förlossning med sugklocka ska räknas från det att trycksänkningen påbörjas till extraktionen avslutas.  En paus på tio minuter får inte räknas bort. 

Risk för bifasisk reaktion vid allergiska symtom

Trots korrekt initial akutmedicinsk behandling kan allergiska symtom återkomma som en så kallad bifasisk reaktion. Detta är enligt IVO välkänt och bör beaktas vid omhändertagande allergiska reaktioner.  (5 kommentarer)

Graviditetstest ska tas på fertila kvinnor med plötsliga buksmärtor

Vetenskap och beprövad erfarenhet ger vid handen att ett graviditetstest ska göras på alla kvinnor i fertil ålder som söker vård för plötsligt insättande buksmärtor.  (1 kommentar)

Rutiner måste vara kända för personalen

Det räcker inte med att det finns rutiner, de måste också vara implementerade och kända i verksamheten. Det är verksamhetschefens ansvar. Men personalen har också ett eget ansvar för sina handlingar oavsett rutiner. 

EKG bör ingå i undersökning vid bröstsmärtor

En läkare på en vårdcentral kritiseras av IVO eftersom han inte noggrannare undersökte vad en kvinnas bröstsmärtor berodde på. 

Platsbrist inte skäl nog att avstå övervakning

En patient som hade behövt övervakning av hjärtrytmen fick inte det på grund av platsbrist. Några timmar senare dog hon.  (1 kommentar)

Dödsbud på telefonsvarare räcker inte

Den läkare som fastställer ett dödsfall måste förvissa sig om att närstående omedelbart underrättas. Det slår IVO fast. Någon vägledning till hur man gör om den anhöriga inte svarar ges emellertid inte. 

Riskpersonal ska anmälas till IVO

Om det finns anledning att befara att en legitimerad person kan utgöra en risk för patientsäkerheten så ska vårdgivaren göra en anmälan till IVO. Även om personen avslutat sin anställning.

Handledning ett måste för vikarierande underläkare

Att inte säkerställa handledning för en icke legitimerad läkare på vikariatsförordnande är enligt Inspektionen för vård och omsorg mycket allvarligt. Det fråntar dock inte den aktuella läkaren ansvar för sitt arbete.  (6 kommentarer)

Dålig koll på om insatser för ökad patientsäkerhet har effekt

För fem år sedan visade Socialstyrelsen att nästan var tionde patient i den somatiska slutenvården skadas av vården. Nu föreslår Socialstyrelsen en nationell strategi för förbättrad patientsäkerhet.

Journaler får inte förstöras när vårdverksamhet upphör

Patientjournaler ska sparas i minst tio år. Det gäller även om inget avvikande framkommer i journalerna. Och även om läkarmottagningen stängs. 

Kritik mot två läkare för operation på fel sida av skallen

En felaktig sidangivelse i ett röntgenutlåtande hängde kvar genom operationsanmälan och time-out för WHO:s checklista ända fram till en blottad hjärna. IVO är kritisk. (IVO 8.2-22685/2013)

Tre månader för länge att vänta på provsvar

Tiden innan patienten fick återkoppling med information och läkemedelsordination var orimligt lång, enligt Inspektionen för vård och omsorg.

Överdosering konsekvens av förval i journalsystemet

När primärvårdens läkemedelslista överfördes till sjukhusets journalsystem ändrades automatiskt alla ordinationer till »stående«. Följden blev att en patient fick metotrexat varje dag i fem dagar istället för en gång i veckan. (1 kommentar)

Landsting får bakläxa för dåliga lex Marior

Inspektionen för vård och omsorg hotar med vite om landstinget i Västerbotten inte förbättrar kvaliteten på sina lex Maria-utredningar.

Dödsfall kopplas till vårdplatsbrist 

En svårt sjuk patient på Karolinska universitetssjukhuset som behövde intensivvård fick inte det på grund av platsbrist. Patienten avled senare. 

»Jag hoppas på revolution!«

Patientsäkerhetsnestorn Marion Lindh önskar att chefer kan börja se samma saker som medarbetarna. Först när ledarna kommer problemen närmare går det att arbeta med patientsäkerhet på allvar.