Denna webbplats vänder sig till läkare

Vårdplatsbrist är en patientsäkerhetsrisk

Patientsäkerhet Efter att en läkare slagit larm till Socialstyrelsen om överbeläggningar på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, gjorde myndigheten samma kväll en oanmäld inspektion. Socialstyrelsen konstaterade bristande följsamhet till både patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen. (Soc 9.1-49485/2012) (1 kommentar)

Inga tider för återbesök när nybesök prioriteras

Patientsäkerhet Medicinmottagningen prioriterar nybesök varför uppföljning av en patient med ulcerös kolit fördröjdes och så även diagnosticeringen av hans rektalcancer. Socialstyrelsen ser allvarligt på situationen. (Soc 9.3.1-61704/2012) (3 kommentarer)

Vårdskador kräver åtgärder för att förhindra upprepning

Patientsäkerhet Det räcker inte med att förbättra dokumentation och avvikelserapportering inför framtida händelser, en vårdgivare måste också vidta åtgärder för minska risken att en vårdskada ska uppstå igen. (Soc 9.3.1-59236/2012)

Slarvig undersökning kan ha fördröjt diagnos

Patientsäkerhet Grunden för en säker diagnos är sjukhistorian med eventuell samsjuklighet, i kombination med en kroppslig undersökning. Det skriver Socialstyrelsen, som är kritisk till att en läkare inte varit tillräckligt noggrann när han ställde diagnos. (Soc 8.2-11433/2013)

Prao stoppad vid kvinnoklinik

Patientsäkerhet En skolelev fick under sin prao-period på kvinnokliniken bland annat göra hudsnitt i samband med kejsarsnitt. Flera i personalen reagerade men vågade inte säga ifrån.

Patient fick ECT elva gånger utan uppföljning eller utvärdering

Patientsäkerhet ETC är en potent behandlingsmetod med kända biverkningar. Därför måste den följas upp och utvärderas.  (1 kommentar)

Svårt att upprätthålla kompetensen vid liten volym

Patientsäkerhet Ett spädbarn radikalopererades vid ett dygns ålder för ett diafragmabråck som diagnostiserats intrauterint. Vid ingreppet fann man tunntarm, tjocktarm mjälte och ventrikel i brösthålan. Organen reponerades med viss svårighet till bukhålan. Dagen efter operationen noterades att buken var spänd och blank och barnet som var smärtpåverkat fick morfin. Tre dagar efter operationen kunde respiratorbehandlingen som […]

Svårt för kliniker att ställa kompetenskrav på hyrläkare

Patientsäkerhet Bristande kompetens hos en hyrläkare på sjukhusets ögonklinik ledde till en allvarlig vårdskada. Verksamhetschefen skulle själv vilja timanställa läkare vid behov efter ställd kravprofil, men uppgiften ligger på en central enhet.

Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation

Patientsäkerhet En sammanblandning av två snarlika ord ledde till att patienten opererades för en åkomma han inte led av och fick en vårdskada. Socialstyrelsen är kritisk, i synnerhet som patienten själv misstänkte missförståndet men sövdes trots att han bett att få tala med operatören.

Svårt att upprätthålla kompetensen vid liten volym

Patientsäkerhet Trots att fri gas i bukhålan som ett tecken på läckage från gastrointesitnalkanalen är en känd komplikation efter en diafragmabråcksoperation upptäckte inte barnläkarna detta på röntgenbilderna och frågade heller inte vad röntgenläkaren svarat. Socialstyrelsen ifrågasätter om verksamheten verkligen klarar att upprätthålla kompetens inom en så sällan förekommande diagnos.

Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation

Patientsäkerhet En patient remitterades till sjukhuset på grund av en analfistel som behövde klyvas. I operatörens preoperativa bedömning står att patienten istället hade problem med en analfissur, och utifrån den diagnosen utfördes en sfinkterotomi. Av operationsberättelsen framgår att operatören inte kunde se någon öppenstående fissur men antog att det fanns tendens till sprickbildning och därför ändå […]

Svårt för kliniker att ställa kompetenskrav på hyrläkare

Patientsäkerhet En medelålders man med glaukom kontrollerades vid sjukhusets ögonklinik. Vid ett planerat besök hos sjuksköterska noterades sjunkande synskärpa och högt ögontryck varför en för tillfället inhyrd läkare konsulterades. Patienten beskrev även synfältspåverkan. Läkaren bedömde att trycket behövde sänkas och bokade in ett besök tre dagar senare. Vid det besöket hade samma läkare svårt att bedöma […]

Fingret fick amputeras efter kortisoninjektion

Patientsäkerhet En kvinna i 70-årsåldern hade problem med värk i fingerlederna. Kortisoninjektioner hade tidigare gett symtomlindring och hon kom nu till vårdcentralen för att upprepa detta. Lederna bedömdes vara påverkade av artros och invid lederna fanns synliga uppdrivningar. Patienten fick då injektion med metylprednisolon 0,5 ml i PIP-leden i ena handelns ringfinger och i DIP-leden i […]

Tarmvred syns inte alltid på skiktröntgen

Patientsäkerhet En kvinna som tidigare genomgått appendektomi sökte vård på sjukhuset på grund av kraftiga intervallsmärtor i buken efter måltid. Hon hade också kräkts. Såväl LPK som CRP var förhöjt. En akut DT-undersökning av buken gjordes, men eftersom denna var negativ beträffande ileus så valde man att avvakta. Man hade dock hittat en cysta i vänster […]

Platsbrist kan ha bidragit till missad hjärtinfarkt

Patientsäkerhet En tidigare frisk man i 55-årsåldern uppsökte akutmottagningen i Lund. Han var på genomresa med sin son och hade insjuknat plötsligt i samband med en måltid. Symtomen var allmänpåverkan, illamående, kräkningar och uttalad smärta i magtrakten med strålning upp mot bröstet. Sjuksköterskan på akutmottagningen bedömde att det rörde sig om matförgiftning. Eftersom sköterskan misslyckades med […]

»98 procent av problemen är lösta«

Patientsäkerhet Flera anmälningar har också inkommit till Socialstyrelsen om riskabla situationer på grund av problem med Pascal. Men såväl beställare som projektledning är hoppfulla inför verktygets framtid. – Det var mer bekymmer än vad jag hade förväntat mig. Att det är vissa inkörningsproblem med alla applikationer, det får man räkna med, men det här var oväntat […]

Ansvarslöst att laserfettsuga utan specialistkunskaper

Patientsäkerhet Det handlar om två separata händelser. Både kvinnorna är missnöjda och i båda fallen har andra läkare bedömt att ingreppet misslyckats. Båda har därför fått ersättning från mottagningens försäkringsbolag för korrigering hos annan vårdgivare. Socialstyrelsens vetenskapliga råd anser att slutresultatet av operationen får bedömas som långt ifrån optimalt. Han menar att den troligaste orsaken är […]

Pascal stjälper mer än hjälper

Patientsäkerhet När läkaren skulle ordinera furosemid 40 mg till en patient som skulle sättas in på Apodos, föreslog det elektroniska ordinationsverktyget ett synonympreparat till det som läkaren tänkt sig. Läkaren missade att en helt annan styrka också föreslogs och ordinationen blev på 500 mg. Felet uppdagades när patienten efter fyra dagar på grund av intorkning och […]

Allvarliga tillstånd kan missas om triageringsrutinen frångås

Patientsäkerhet En tidigare frisk kvinna i 65-årsåldern fick en sårskada på underbenet. Ett par dagar senare sökte hon vårdcentralens läkare på grund av smärta och svullnad i området. Remiss utfärdades till röntgenundersökning och till sjukhusets akutmottagning. Av remissen framgick att patientens ben svullnat betydligt och inte gick att stödja på. Röntgenundersökningen visade ingen skelettskada. När patienten […]

Möjlighet till konsultation är inte detsamma som handledning

Patientsäkerhet En 30-årig kvinna inkom till akutmottagningen efter att ha skadat sitt knä i en cykelolycka. Kvinnan var kraftigt överviktig och hade tidigare haft lungemboli. Inget avvikande syntes vid skelettröntgenundersökning. Skadan bedömdes som en vrickning och patienten fick först en elastisk binda och smärtstillande läkemedel innan hon skrevs ut. Ett par veckor senare sökte kvinnan åter […]

1 … 22 23 24 25 26 … 62