Denna webbplats vänder sig till läkare

Kritik mot två läkare för operation på fel sida av skallen

Patientsäkerhet En felaktig sidangivelse i ett röntgenutlåtande hängde kvar genom operationsanmälan och time-out för WHO:s checklista ända fram till en blottad hjärna. IVO är kritisk. (IVO 8.2-22685/2013)

Tre månader för länge att vänta på provsvar

Patientsäkerhet Tiden innan patienten fick återkoppling med information och läkemedelsordination var orimligt lång, enligt Inspektionen för vård och omsorg.

Överdosering konsekvens av förval i journalsystemet

Patientsäkerhet När primärvårdens läkemedelslista överfördes till sjukhusets journalsystem ändrades automatiskt alla ordinationer till »stående«. Följden blev att en patient fick metotrexat varje dag i fem dagar istället för en gång i veckan. (1 kommentar)

Landsting får bakläxa för dåliga lex Marior

Patientsäkerhet Inspektionen för vård och omsorg hotar med vite om landstinget i Västerbotten inte förbättrar kvaliteten på sina lex Maria-utredningar.

Dödsfall kopplas till vårdplatsbrist 

Patientsäkerhet En svårt sjuk patient på Karolinska universitetssjukhuset som behövde intensivvård fick inte det på grund av platsbrist. Patienten avled senare. 

»Jag hoppas på revolution!«

Patientsäkerhet Patientsäkerhetsnestorn Marion Lindh önskar att chefer kan börja se samma saker som medarbetarna. Först när ledarna kommer problemen närmare går det att arbeta med patientsäkerhet på allvar.

Återinläggningar beror på för snabba utskrivningar

Patientsäkerhet Återinläggningar berodde i flera fall på en alltför snar utskrivning och/eller bristfällig planering för vidare omhändertagande. Det konstaterar Socialstyrelsen i en granskning av vårdplatssituationen på Skånes universitetssjukhus. (2 kommentarer)

Vårdplatsbrist är en patientsäkerhetsrisk

Patientsäkerhet Efter att en läkare slagit larm till Socialstyrelsen om överbeläggningar på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, gjorde myndigheten samma kväll en oanmäld inspektion. Socialstyrelsen konstaterade bristande följsamhet till både patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen. (Soc 9.1-49485/2012) (1 kommentar)

Inga tider för återbesök när nybesök prioriteras

Patientsäkerhet Medicinmottagningen prioriterar nybesök varför uppföljning av en patient med ulcerös kolit fördröjdes och så även diagnosticeringen av hans rektalcancer. Socialstyrelsen ser allvarligt på situationen. (Soc 9.3.1-61704/2012) (3 kommentarer)

Vårdskador kräver åtgärder för att förhindra upprepning

Patientsäkerhet Det räcker inte med att förbättra dokumentation och avvikelserapportering inför framtida händelser, en vårdgivare måste också vidta åtgärder för minska risken att en vårdskada ska uppstå igen. (Soc 9.3.1-59236/2012)

Slarvig undersökning kan ha fördröjt diagnos

Patientsäkerhet Grunden för en säker diagnos är sjukhistorian med eventuell samsjuklighet, i kombination med en kroppslig undersökning. Det skriver Socialstyrelsen, som är kritisk till att en läkare inte varit tillräckligt noggrann när han ställde diagnos. (Soc 8.2-11433/2013)

Prao stoppad vid kvinnoklinik

Patientsäkerhet En skolelev fick under sin prao-period på kvinnokliniken bland annat göra hudsnitt i samband med kejsarsnitt. Flera i personalen reagerade men vågade inte säga ifrån.

Patient fick ECT elva gånger utan uppföljning eller utvärdering

Patientsäkerhet ETC är en potent behandlingsmetod med kända biverkningar. Därför måste den följas upp och utvärderas.  (1 kommentar)

Svårt att upprätthålla kompetensen vid liten volym

Patientsäkerhet Ett spädbarn radikalopererades vid ett dygns ålder för ett diafragmabråck som diagnostiserats intrauterint. Vid ingreppet fann man tunntarm, tjocktarm mjälte och ventrikel i brösthålan. Organen reponerades med viss svårighet till bukhålan. Dagen efter operationen noterades att buken var spänd och blank och barnet som var smärtpåverkat fick morfin. Tre dagar efter operationen kunde respiratorbehandlingen som […]

Svårt för kliniker att ställa kompetenskrav på hyrläkare

Patientsäkerhet Bristande kompetens hos en hyrläkare på sjukhusets ögonklinik ledde till en allvarlig vårdskada. Verksamhetschefen skulle själv vilja timanställa läkare vid behov efter ställd kravprofil, men uppgiften ligger på en central enhet.

Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation

Patientsäkerhet En sammanblandning av två snarlika ord ledde till att patienten opererades för en åkomma han inte led av och fick en vårdskada. Socialstyrelsen är kritisk, i synnerhet som patienten själv misstänkte missförståndet men sövdes trots att han bett att få tala med operatören.

Svårt att upprätthålla kompetensen vid liten volym

Patientsäkerhet Trots att fri gas i bukhålan som ett tecken på läckage från gastrointesitnalkanalen är en känd komplikation efter en diafragmabråcksoperation upptäckte inte barnläkarna detta på röntgenbilderna och frågade heller inte vad röntgenläkaren svarat. Socialstyrelsen ifrågasätter om verksamheten verkligen klarar att upprätthålla kompetens inom en så sällan förekommande diagnos.

Analfistel blev analfissur på vägen från remiss till operation

Patientsäkerhet En patient remitterades till sjukhuset på grund av en analfistel som behövde klyvas. I operatörens preoperativa bedömning står att patienten istället hade problem med en analfissur, och utifrån den diagnosen utfördes en sfinkterotomi. Av operationsberättelsen framgår att operatören inte kunde se någon öppenstående fissur men antog att det fanns tendens till sprickbildning och därför ändå […]

Svårt för kliniker att ställa kompetenskrav på hyrläkare

Patientsäkerhet En medelålders man med glaukom kontrollerades vid sjukhusets ögonklinik. Vid ett planerat besök hos sjuksköterska noterades sjunkande synskärpa och högt ögontryck varför en för tillfället inhyrd läkare konsulterades. Patienten beskrev även synfältspåverkan. Läkaren bedömde att trycket behövde sänkas och bokade in ett besök tre dagar senare. Vid det besöket hade samma läkare svårt att bedöma […]

Tarmvred syns inte alltid på skiktröntgen

Patientsäkerhet En kvinna som tidigare genomgått appendektomi sökte vård på sjukhuset på grund av kraftiga intervallsmärtor i buken efter måltid. Hon hade också kräkts. Såväl LPK som CRP var förhöjt. En akut DT-undersökning av buken gjordes, men eftersom denna var negativ beträffande ileus så valde man att avvakta. Man hade dock hittat en cysta i vänster […]

1 … 23 24 25 26 27 … 63