Denna webbplats vänder sig till läkare

Viktigt följa upp återbud inför sommaruppehåll

Patientsäkerhet En ung flicka kommer till BUP via skolkuratorn. Vid bedömningssamtalet fram­kom bland annat svårhanterad ilska, sömnstörning, huvudvärk samt livsleda. Patienten hade funderat på suicid och även tänkt på tillvägagångssätt. Före sommaren kom hon på två återbesök tillsammans med anhörig. Ett ytterligare besök inför sommaruppehållet avbokades av patienten till receptionen och en ny tid sattes upp […]

Anmärkningsvärt att atropin saknades i akutväskan

Patientsäkerhet Socialstyrelsen har inga synpunkter på den vård som givits fram till patientens suicid men tycker det är anmärkningsvärt att det saknades atropin i avdelningens akutväska när det behövdes vid återupplivningsförsöket, även om det är oklart om det verkligen hade kunnat ändra händelseförloppet. »En akutväska måste alltid vara så utrustad att den är färdig att använda […]

Bedömdes aldrig av läkare

Patientsäkerhet En man i 30-årsåldern tog själv kontakt med psykiatriska mottagningen. Han kände sig värdelös och nedstämd och hade självmordstankar. Enhetens överläkare sade, utan att träffa patienten, att han skulle få krisbearbetning av mentalskötare på mottagningen. Under ett par månaders tid hade patienten och skötaren fyra samtal innan skötaren gick på semester. Patienten uppgav att han […]

Suicidrisk­bedömningen ska upprepas tills faran är över

Patientsäkerhet En strukturerad självmordsriskbedömning innebär enligt Socialstyrelsen en dokumenterad penetration av eventuell suicidalitet i anamnes/aktuellt tillstånd utifrån en i förväg fastställd struktur, till exempel suicidstegen, tydligt angiven observation i psykiskt status och en självmordsriskbedömning och grunderna till denna bedömning. Självmordsriskbedömningen kan även göras med hjälp av skattningsskalor, som då ska dokumenteras i journalen. Det skriver Socialstyrelsen […]

Många frågor obesvarade

Patientsäkerhet Krister Nilsson, Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet barnanestesi och barnintensivvård, har i sitt långa yttrande till Socialstyrelsen tillåtit sig att resonera runt omständigheterna. – Det har förvånat mig mycket att vi inte hittar någon rimlig förklaring, om vi kan lita på de inblandade. Och just detta har han i sin slutsats påpekat; att hans bedömning […]

Patient med retrofaryngeal abscess skickades hem utan provtagning

Patientsäkerhet En man i 60-årsåldern sökte vårdcentralens jourläkare på grund av hög feber, frossa, ont i kroppen och halsen. Han hade kort dessförinnan haft en övre luftvägsinfektion med feber och ont i bihålorna och varit besvärsfri endast i en dag innan han nu i två dygn haft infektionssymtom på nytt. Vid läkarundersökningen var patienten enligt journalanteckning […]

Socialstyrelsen definierar överbeläggning

Patientsäkerhet I början av 2009 begärde Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Örebro in redovisningar från sjukhusen i Uppsala–Örebroregionen angående platssituationen. Vårdgivarna skulle bland annat uppge hur många överbeläggningar och utlokaliserade patienter de hade under en given vecka, och om dessa innebar en patientsäkerhetsrisk. Utifrån svaren kunde Socialstyrelsen konstatera att det var svårt att analysera vårdgivarnas statistik eftersom […]

Nio läkare utan tydligt ansvar

Patientsäkerhet En kvinna i 60-årsåldern vårdades inneliggande på kirurgkliniken i drygt två veckor på grund av buksmärtor. Dia­gnosen perforerad divertikulit med abscessbildning ställdes. Tillståndet behandlades konservativt med dränage av abscesser samt antibiotika. Inflammationen var emellertid svårläkt, och frågan om operation och snar kolonutredning fanns med från början. Då patienten skrevs ut hade det skett en förbättring […]

Socialstyrelsen finner inga fel i Astrid Lindgren-fallet

Patientsäkerhet Bara några dagar efter att narkosläkaren häktades misstänkt för dråp i mars i år öppnade Socialstyrelsen på eget initiativ ett tillsynsärende angående händelsen. Socialstyrelsen har inte kunnat finna några avvikelser i vårdförloppet fram till flickans död. Ärendet handlar om en för tidigt född flicka som under sina första månader vårdades på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Flickan […]

Färdiga sprutor med tiopental fanns på flickans rum

Patientsäkerhet Enligt det expertutlåtande som Krister Nilsson, Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet barnanestesi och barnintensivvård, skrivit har 0,5 gram tiopental tagits ur läkemedelsförrådet. Den ansvariga läkare har berett tiopental genom att utgå från 500 mg tiopental och späda med 20 ml natriumklorid till 25 mg per ml i två sprutor à 10 ml.
 Staffan Blom, enhetschef […]

Ordförande för HSAN varnas

Patientsäkerhet Det var för mer än fyra år sedan som en kvinna anmälde privattandläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felbehandling. Patienten hade ett halvår tidigare fått besvär med en tand sedan tandläkaren övertalat henne att laga den med porslinsfyllning. Så småningom fick patienten så svåra smärtor i tanden att den borrades upp av samma tandläkare. […]

Urinvägs­infektion var appendicit

Patientsäkerhet En kvinna i sextioårsåldern inkom med akutremiss till sjukhuset akutmottagning på grund av flera dagars buksmärtor och feber. Frågeställningen var appendicit eller tarmsjukdom. Vid undersökning konstaterades att hon ömmade nedtill åt höger i buken. Hon hade också feber och förhöjd sänka. Läkaren som undersökte henne bedömde att det rörde sig om en urinvägsinfektion eller gastroenterit. […]

Bristfällig anamnes och undersökning är inte god och omsorgsfull vård

Patientsäkerhet En 67-årig kvinna hade sedan flera år tillbaka kontakt med psykiatriska kliniken med anledning av bipolär sjukdom och behandlades med litium för den. Vid en mätning i juni låg litiumvärdet i blodet på normala nivåer enligt patienten själv. Patienten hade sökt vårdcentralen för bland annat magrelaterade besvär. Dessa bedömdes som dyspepsi och patienten behandlades med […]

Otydligt ansvar vid otillräcklig anestesi

Patientsäkerhet En 33-årig kvinna som åtta år tidigare gått igenom ett akut kejsarsnitt skulle nu genomgå ett planerat snitt. Spinal­anestesi lades av en ST-läkare men under den preoperativa tvätten visade det sig att den hade tveksam höjd och patienten hade bevarad rörlighet i fötterna. Man lade då till lokal anestesi och inledde operationen, men inte heller […]

Misstag kan ursäktas av omständigheterna

Patientsäkerhet Patienten piggnade till – passiviteten var ursäktlig Urinvägsinfektion var appendicit Bristfällig anamnes och undersökning är inte god och omsorgsfull vård Otydligt ansvar vid otillräcklig anestesi

Patienten piggnade till – passiviteten var ursäktlig

Patientsäkerhet En kvinna i 80-årsåldern sökte vårdcentralen i början av sommaren för bland annat ont i ryggen, högt blodtryck och viktnedgång sedan några månader tillbaka. Hon undersöktes av en distriktsläkare som även skrev remiss för röntgen av ländrygg och bäcken. Prover togs också. Röntgensvaret visade inget avvikande, men proverna visade något förhöjda vita blodkroppar, trombocyter samt […]

Mannen som gav patientsäkerheten ett ansikte

Patientsäkerhet Det är i slutet av juni. På marken utanför universitetssjukhuset i Linköping ligger häggens vita blommor i drivor. Hans Rutberg är redan solbränd som en ensamseglare under den ljusa luggen. Men vi är långt ifrån havet och även om sommarvinden är frisk så är det helt stilla inne på tjänsterummet på Patientsäkerhetsenheten. Hans Rutberg är […]

»Glöm inte att anmäla risker för allvarlig skada«

Patientsäkerhet Om en patient inom hälso- och sjukvården drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, en allvarlig skada eller allvarlig sjukdom som kunde ha undvikits ska en lex Maria anmälan göras. Det är alltså inte bara utfallet som är avgörande för vad som ska anmälas. Samma händelse som kanske slutade lyckligt eller bara ledde […]

Bortopererad »blindtarm« var äggledare

Patientsäkerhet En kvinna som var gravid i vecka 28 + 6 sökte sjukhuset på grund av smärtor nere till höger i buken. En överläkare undersökte patienten och misstänkte blindtarmsinflammation. Överläkaren beslöt att operera. Vid operationen fann man en rodnad struktur som avlägsnades. Efter operationen normaliserade patientens infektionsvärden, och hon kände sig bättre. Laboratorieundersökningen visade dock att det var […]

»Tidig fosterdöd« var normal graviditet

Patientsäkerhet En 22-årig kvinna väntade sitt andra barn. Mycket tidigt i graviditeten genomgick hon en vaginal ultraljudsundersökning som visade en graviditetslängd på drygt sex veckor. Ingen fosteraktivitet kunde påvisas då graviditeten fortfarande var så kort, utan man planerade för en ny ultraljudsundersökning fyra veckor senare. Då undersöktes hon med ultraljud genom buken av en specialistläkare. En […]

1 … 32 33 34 35 36 … 61